病院見学お申込みフォーム : お問い合せ  

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学年次 * 1年
2年
3年
4年
5年
6年
既卒
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例:
平成30年4月1日
第1候補日時  *
第2候補日時  *
第3候補日時  *
第4候補日時  *
第5候補日時  *
※ 4/29-30及び5/3-6の病院見学は受付けておりません。
また、5/1-2の見学は既に受付終了しておりますので、どうぞご了承下さい。
見学希望診療科(第1候補) *
見学希望診療科(第2候補)  *
見学希望診療科(第3候補)  *
見学希望診療科(第4候補) *
見学希望診療科(第5候補) *
質問等コメント欄
※ 1日で2つの診療科を見学したい場合や午前中のみ見学希望、午後のみ見学希望の場合は、「質問等コメント欄」に、その旨をご記入下さい。
メールアドレス*
必ず連絡の取れるWebメールアドレスのご記入をお願い致します。
なお、当院よりメールを送信した際に「宛先不明で戻ってきた場合」には、
お電話させて頂く事もございますので、予めご了承下さい。

ご記入が済みましたら「内容の確認」ボタンを押します。



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