診療録管理室(しんりょうろくかんりしつ) - Medical Record Management -
診療科・部門紹介
   2022/12/28 更新

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 ■概要
1. 診療録の管理
 当院は平成25年 9月から電子カルテになりましたが、医師法、保険医療養担当規則で定められている保存年限である 5年間分の紙カルテの保管・管理も行っています。
 カルテには患者さんの命に直結する大切な情報が書き込まれています。主要な業務であるカルテ点検は、記入漏れ・不備などをチェックし、記載内容や添付書類が適切かどうかを確認します。
 また、入院患者さんの診断名,転帰,入院時の症状と所見,入院後の経過、治療内容や経過などを要約した文書(サマリー)を退院後 2週間以内に 90%以上作成していただくよう医師へ働きかけを行っています。これにより、診療録管理体制加算を算定することができています。


2. がん登録
 平成25年12月「がん登録の推進に関する法律」が公布され、平成28年1月から施行されました。この法律により、日本でがんと診断されたすべての人のデータを、国で1つにまとめて集計・分析・管理する仕組みができました。
 国立がん研究センターが定めたルールに従い、がん患者さんがいつ、どのような経路で来院されたのか、発見経緯は何か、どのような治療をおこなったかなどをカルテや検査結果などから情報を読み取り登録を行います。また、特定の個人を識別できないように個人情報を加工し、当該個人情報を復元できないようにして(匿名加工情報) 東京都のがん登録室へデータを提出しています。
 各病院が正確ながん登録による情報を提供することで、がん患者さんの割合や生存率を正確に求めることができるようになります。


3. 統計資料作成
 管理された診療情報からデータベースを構築、分析し、必要な資料を作成します。これらの資料は、医療の質の向上や病院経営への重要な資料となります。


4. DPCコーディング
 入院診療費はDPC (診断群分類包括評価を用いた入院医療費定額支払い制度)に従って計算しています。DPCとは、病名や手術・処置などの内容に応じて分類された「診断群分類(DPC )」に定められた 1 日あたりの定額医療費による計算制度です。1入院を通して、最も多くの治療や検査( 1 番費用のかかった)を行った傷病名を、医師が決定します 。その傷病名が、診療報酬請求 上適切かどうか、カルテ並びに会計情報から読み取り、医師と相談を行い、診断群分類( DPC )を決定します。


5. カルテ開示
 当院では「診療情報の提供等に関するガイドライン」に則り、診療情報の開示を行っています。以下の方々が開示を求めることができます。
①患者さんご本人
②患者さんの代理人
③後見人
④ご親族およびこれに準ずる方
 当室ではこれらの方々の求めに応じ、診療記録を準備、院内手続きを行い、円滑にカルテ開示を行っています。

※ご不明な点につきましては、診療録管理室までお問合せください。