フリガナ

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※ カタカナで入力してください

性別

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男性女性

生年月日

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年 月 日 ※ 半角数字で入力してください。年は西暦で入力してください。

年齢

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歳 ※ 半角数字で入力してください。

住所

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郵便番号〒

自宅電話番号

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携帯電話番号

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Fax番号

任意

※ ハイフンなしの半角数字で入力してください

メールアドレス

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※ 半角英数字／記号で入力してください

保有資格

必須

保健師助産師看護師准看護師※ 複数選択可能です

経験年数

必須

年※ 看護職トータルでの経験年数を入力してください

離職期間

必須

年※ 護職として、最後の勤務先を退職してからの期間を入力してください。

白衣レンタル希望

必須

SMLLLその他希望しない※ シューズは白を基調とした靴とスニーカーを、2日目以降にご持参ください。

Eナースセンター登録番号

必須

※ 半角英数字で入力してください。

コースの希望

必須

1日コース(講義・院内見学中心)3日コース(講義・演習・病棟実習)5日コース(講義・演習・病棟実習) ※ 土日祝は除く
※ 第1クールの研修期間は、以下の通りです
　1日コース： 希望に応じて調整します。お問い合わせください。
　3日コース： 8月4日～8月 8日
　5日コース： 8月4日～8月10日
※ 第2クールの研修期間は、以下の通りです
　1日コース： 希望に応じて調整します。お問い合わせください。
　3日コース： 11月14日～11月16日
　5日コース： 11月14日～11月18日

託児希望

必須

希望する希望しない

お子様のお名前

任意

※ 託児希望の方は必ず入力してください。

お子様の年齢

任意

歳※ 半角数字で入力、託児希望の方は必ず入力してください。

託児所使用事前説明会の参加希望日

任意

　第1希望

　第2希望

　第3希望 ※ 第3希望まで選択してください。

通信欄

任意